Le terme onychomycose (champignon des ongles des pieds et des mains) désigne une infection fongique de l'ongle provoquée par des dermatophytes, des moisissures non dermatophytes ou des levures. Il existe quatre formes cliniquement distinctes d'onychomycose. Le diagnostic repose sur l'examen par CON, la microscopie et l'histologie. Le plus souvent, le traitement comprend une thérapie systémique et locale, recourant parfois à l'ablation chirurgicale.
Facteurs contribuant à la mycose des ongles
- Transpiration accrue (hyperhidrose).
- Insuffisance vasculaire. Violation de la structure et du tonus des veines, en particulier des veines des membres inférieurs (typique de l'onychomycose des ongles des pieds).
- Âge. L'incidence de la maladie chez l'homme augmente avec l'âge. Chez 15 à 20 % de la population, la pathologie survient entre 40 et 60 ans.
- Maladies des organes internes. Perturbation des systèmes nerveux, endocrinien (l'onychomycose survient le plus souvent chez les personnes diabétiques) ou immunitaire (immunosuppression, en particulier infection par le VIH).
- Une masse importante d'ongles, constituée d'une épaisse plaque à ongles et du contenu situé en dessous, peut provoquer une gêne lors du port de chaussures.
- Traumatisation. Traumatisme constant de l'ongle ou blessure et manque de traitement approprié.
Prévalence de la maladie
Onychomycose– la maladie des ongles la plus courante, qui est à l’origine de 50 % de tous les cas d’onychodystrophie (destruction de la plaque unguéale). Elle touche jusqu’à 14 % de la population, et tant la prévalence de la maladie chez les personnes âgées que l’incidence globale augmentent. L'incidence des onychomycoses chez les enfants et les adolescents est également en augmentation : l'onychomycose représente 20 % des infections à dermatophytes chez les enfants.
L'augmentation de la prévalence de la maladie peut être associée au port de chaussures serrées, à l'augmentation du nombre de personnes suivant un traitement immunosuppresseur et à l'utilisation croissante des vestiaires publics.
La maladie des ongles débute généralement par la teigne des pieds avant de se propager au lit de l'ongle, où son éradication est difficile. Cette zone sert de réservoir pour les rechutes locales ou la propagation de l'infection à d'autres zones. Jusqu'à 40 % des patients atteints d'onychomycose des orteils présentent des infections cutanées combinées, le plus souvent une teigne des pieds (environ 30 %).
L'agent causal de l'onychomycose
Dans la plupart des cas, l'onychomycose est causée par des dermatophytes, T. rubrum et T. interdigitale étant les agents responsables de l'infection dans 90 % des cas. T. tonsurans et E. floccosum ont également été documentés comme agents étiologiques.
Les levures et les moisissures non dermatophytes telles que Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis et Scytalidium sont à l'origine d'onychomycoses des orteils dans environ 10 % des cas. Il est intéressant de noter que les espèces de Candida sont les agents responsables de 30 % des cas d'onychomycose des doigts, alors que les moisissures non dermatophytiques ne sont pas retrouvées dans les ongles atteints.
Pathogénèse
Les dermatophytes possèdent une large gamme d’enzymes qui, agissant comme facteurs de virulence, assurent l’adhésion du pathogène aux ongles. La première étape de l'infection est l'adhésion à la kératine. En raison de la décomposition ultérieure de la kératine et de la libération en cascade des médiateurs, une réaction inflammatoire se développe.
Les étapes de la pathogenèse de l'infection fongique sont les suivantes.
Adhésion
Les champignons surmontent plusieurs lignes de défense de l'hôte avant que les hyphes ne commencent à survivre dans les tissus kératinisés. Le premier est l’adhésion réussie des arthroconidies à la surface des tissus kératinisés. Les premières lignes de défense non spécifiques de l'hôte comprennent les acides gras présents dans le sébum, ainsi qu'une colonisation bactérienne compétitive.
Plusieurs études récentes ont examiné les mécanismes moléculaires impliqués dans l'adhésion des arthroconidies aux surfaces kératinisées. Il a été démontré que les dermatophytes utilisent sélectivement leurs réserves protéolytiques lors de l'adhésion et de l'invasion. Quelque temps après l'adhésion, les spores germent et passent à l'étape suivante : l'invasion.
Invasion
La traumatisation et la macération constituent un milieu favorable à la pénétration des champignons. L'invasion des éléments germinatifs du champignon se termine par la libération de diverses protéases et lipases, en général, de divers produits qui servent de nutriments aux champignons.
La réaction du propriétaire
Les champignons font face à de multiples barrières protectrices chez l’hôte, telles que les médiateurs inflammatoires, les acides gras et l’immunité cellulaire. La première et la plus importante barrière sont les kératinocytes, qui sont rencontrés par les éléments fongiques envahisseurs. Le rôle des kératinocytes : prolifération (pour favoriser la desquamation des squames cornées), sécrétion de peptides antimicrobiens, cytokines anti-inflammatoires. Dès que le champignon pénètre plus profondément, de plus en plus de nouveaux mécanismes de protection non spécifiques sont activés.
La gravité de la réponse inflammatoire de l'hôte dépend de l'état immunitaire ainsi que de l'habitat naturel des dermatophytes impliqués dans l'invasion. Le niveau de défense suivant est une réaction d’hypersensibilité de type retardé, provoquée par l’immunité à médiation cellulaire.
La réponse inflammatoire associée à cette hypersensibilité est associée à une destruction clinique, tandis qu'un défaut de l'immunité à médiation cellulaire peut conduire à une infection fongique chronique et récurrente.
Malgré les observations épidémiologiques indiquant une prédisposition génétique aux infections fongiques, il n’existe aucune étude moléculaire prouvée.
Tableau clinique et symptômes de lésions des ongles des pieds et des mains
Il existe quatre formes cliniques caractéristiques d’infection. Ces formes peuvent être isolées ou comprendre plusieurs formes cliniques.
Onychomycose sous-unguéale distale-latérale
Il s’agit de la forme la plus courante d’onychomycose et peut être causée par l’un des agents pathogènes énumérés ci-dessus. Elle commence par une invasion pathogène dans la couche cornée de l'hyponychium et du lit distal de l'ongle, entraînant une opacification blanchâtre ou jaune brunâtre de l'extrémité distale de l'ongle. L’infection se propage ensuite de manière proximale jusqu’au lit de l’ongle jusqu’à la face ventrale de la plaque unguéale.
L'hyperprolifération ou la différenciation altérée du lit de l'ongle résultant d'une réponse à une infection provoque une hyperkératose sous-unguéale, tandis que l'invasion progressive de la plaque de l'ongle entraîne une augmentation de la dystrophie de l'ongle.
Onychomycose sous-unguéale proximale
Elle survient à la suite d'une infection du pli proximal de l'ongle, principalement par les organismes T. rubrum et T. megninii. Clinique : opacification de la partie proximale de l'ongle avec une teinte blanche ou beige. Cette opacification s'accentue progressivement et touche l'ensemble de l'ongle, conduisant à terme à une leuconychie, une onycholyse proximale et/ou une destruction de l'ensemble de l'ongle.
Les patients atteints d'onychomycose sous-unguéale proximale doivent être examinés pour détecter une infection par le VIH, car cette forme est considérée comme un marqueur de cette maladie.
Onychomycose superficielle blanche
Cela se produit en raison d’une invasion directe de la plaque dorsale de l’ongle et apparaît sous la forme de taches blanches ou jaune terne bien définies sur la surface de l’ongle. Les agents pathogènes sont généralement T. interdigitale et T. mentargophytes, bien que des moisissures non dermatophytes telles que Aspergillus, Fusarium et Scopulariopsis soient également des agents pathogènes connus de cette forme. Les espèces de Candida peuvent envahir l'hyponychium de l'épithélium et éventuellement infecter l'ongle sur toute l'épaisseur de la plaque unguéale.
Onychomycose candidose
Les dommages à la plaque à ongles causés par Candida albicans sont observés exclusivement dans les candidoses cutanéo-muqueuses chroniques (une maladie rare). Habituellement, tous les ongles sont touchés. La plaque à ongles s'épaissit et acquiert diverses nuances de couleur jaune-brun.
Diagnostic de l'onychomycose
Bien que l'onychomycose représente 50 % des cas de dystrophie unguéale, il est conseillé d'obtenir une confirmation du diagnostic en laboratoire avant de commencer des médicaments antifongiques systémiques toxiques.
L'étude des masses sous-unguéales au KOH, l'analyse culturelle du matériau de la plaque unguéale et des masses sous-unguéales sur gélose Sabouraud dextrose (avec et sans additifs antimicrobiens) et la coloration des coupures d'ongles par la méthode PAS sont les méthodes les plus informatives.
Étudier avec CON
Il s’agit d’un test standard en cas de suspicion d’onychomycose. Cependant, cela donne souvent un résultat négatif même avec un indice de suspicion clinique élevé, et l'analyse culturelle du matériau de l'ongle dans lequel les hyphes ont été trouvés au cours de l'étude avec CON est souvent négative.
Le moyen le plus fiable de minimiser les résultats faussement négatifs dus à des erreurs d’échantillonnage consiste à augmenter la taille de l’échantillon et à répéter l’échantillonnage.
Analyse culturelle
Ce test de laboratoire détermine le type de champignon et détermine la présence de dermatophytes (organismes qui répondent aux médicaments antifongiques).
Pour distinguer les agents pathogènes des contaminants, les recommandations suivantes sont proposées :
- si le dermatophyte est isolé en culture, il est considéré comme pathogène ;
- Les moisissures non dermatophytes ou les levures isolées en culture ne sont pertinentes que si des hyphes, des spores ou des cellules de levure sont observées au microscope et si une croissance active récurrente de l'agent pathogène des moisissures non dermatophytes est observée sans isolement.
Analyse culturelle, PAS - la méthode de coloration des coupures d'ongles est la plus sensible et ne nécessite pas d'attendre les résultats pendant plusieurs semaines.
Examen pathohistologique
Lors de l'examen pathohistologique, les hyphes sont situés entre les couches de la plaque unguéale, parallèlement à la surface. Au niveau de l'épiderme, on peut observer une spongiose et une parakératose focale, ainsi qu'une réaction inflammatoire.
Dans l’onychomycose blanche superficielle, les micro-organismes se trouvent superficiellement à l’arrière de l’ongle, affichant un motif composé de leurs « organes perforants » uniques et d’éléments hyphes modifiés appelés « feuilles mordues ». Avec l'onychomycose à candidose, une invasion de pseudohyphes est observée. L'examen histologique de l'onychomycose se fait à l'aide de colorants spéciaux.
Diagnostic différentiel de l'onychomycose
| Le plus probable | Parfois probable | Rarement trouvé |
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Mélanome |
Méthodes de traitement contre la mycose des ongles
Le traitement de la mycose des ongles dépend de la gravité de la lésion de l'ongle, de la présence de teigne des pieds associée, ainsi que de l'efficacité et des effets secondaires potentiels du schéma thérapeutique. Si l’atteinte des ongles est minime, un traitement localisé est une décision rationnelle. En association avec une dermatophytose des pieds, notamment dans le contexte du diabète sucré, il est impératif de prescrire un traitement.
Médicaments antifongiques topiques
Chez les patients présentant une atteinte distale de l'ongle ou des contre-indications au traitement systémique, un traitement local est recommandé. Cependant, il ne faut pas oublier que seule une thérapie locale avec des agents antifongiques n'est pas assez efficace.
Un vernis du groupe des oxypyridone gagne en popularité, appliqué quotidiennement pendant 49 semaines, une guérison mycologique est obtenue chez environ 40 % des patients et un nettoyage des ongles (guérison clinique) dans 5 % des cas d'onychomycose légère ou modérée causée par des dermatophytes. .
Malgré son efficacité bien inférieure à celle des médicaments antifongiques systémiques, l’utilisation locale du médicament évite le risque d’interactions médicamenteuses.
Un autre médicament, spécialement développé sous forme de vernis à ongles, est utilisé 2 fois par semaine. C'est un représentant d'une nouvelle classe de médicaments antifongiques, dérivés de la morpholine, actifs contre les levures, les dermatophytes et les moisissures responsables de l'onychomycose.
Ce produit peut avoir des taux de guérison mycologique plus élevés que le vernis précédent ; cependant, des études contrôlées sont nécessaires pour déterminer une différence statistiquement significative.
Médicaments antifongiques pour administration orale
Un médicament antifongique systémique est nécessaire dans les cas d'onychomycose impliquant la zone matricielle, ou si un traitement plus court ou une chance plus élevée de guérison et de guérison est souhaité. Lors du choix d'un médicament antifongique, il convient d'abord de prendre en compte l'étiologie de l'agent pathogène, les effets secondaires potentiels et le risque d'interactions médicamenteuses chez chaque patient.
Un médicament du groupe des allylamines, qui a un effet fongistatique et fongicide contre les dermatophytes, Aspergillus, est moins efficace contre Scopulariopsis. Le produit n'est pas recommandé pour l'onychomycose à Candida car il présente une efficacité variable contre les espèces de Candida.
Une dose standard de 6 semaines est efficace pour la plupart des injections d’ongles de pieds, tandis qu’un minimum de 12 semaines est requis pour les injections d’ongles de pieds. La plupart des effets secondaires sont liés à des problèmes du système digestif, notamment la diarrhée, les nausées, les modifications du goût et l'augmentation des enzymes hépatiques.
Les données indiquent qu'un schéma posologique continu de 3 mois constitue actuellement le traitement systémique le plus efficace contre l'onychomycose des ongles des pieds. Le taux de guérison clinique dans diverses études est d'environ 50 %, bien que les taux de traitement soient plus élevés chez les patients de plus de 65 ans.
Un médicament du groupe des azoles qui a un effet fongistatique contre les dermatophytes, ainsi que contre les moisissures et les levures non dermatophytes. Les schémas thérapeutiques sûrs et efficaces comprennent une dose quotidienne d'impulsions pendant une semaine par mois ou une dose quotidienne continue, qui nécessitent toutes deux deux mois ou deux cycles de thérapie pour les ongles et au moins trois mois ou trois thérapies par impulsions pour les lésions des ongles des pieds.
Chez les enfants, le médicament est administré individuellement en fonction du poids. Bien que le médicament ait un spectre d’action plus large que son prédécesseur, des études ont montré un taux de guérison nettement inférieur et un taux de rechute plus élevé.
Des taux élevés d'enzymes hépatiques surviennent chez moins de 0, 5 % des patients pendant le traitement et reviennent à la normale dans les 12 semaines suivant l'arrêt du traitement.
Médicament qui agit de manière fongistatique contre les dermatophytes, certaines moisissures non dermatophytes et les espèces de Candida. Ce médicament est généralement pris une fois par semaine pendant 3 à 12 mois.
Il n’existe pas de critères clairs pour la surveillance en laboratoire des patients recevant les médicaments ci-dessus. Il est logique d’effectuer une formule sanguine complète et des tests de la fonction hépatique avant le traitement et 6 semaines après le début du traitement.
Un médicament du groupe grisan n'est plus considéré comme un traitement standard pour l'onychomycose en raison de la longue durée du traitement, des effets secondaires potentiels, des interactions médicamenteuses et des taux de guérison relativement faibles.
Les schémas thérapeutiques combinés peuvent produire des taux de clairance plus élevés qu'un traitement systémique ou topique seul. L'ingestion d'un médicament allylamine en association avec l'application d'un vernis à la morpholine entraîne une guérison clinique et un test mycologique négatif chez environ 60 % des patients, contre 45 % des patients recevant uniquement un médicament antifongique systémique allylamine. Cependant, une autre étude n'a montré aucun avantage supplémentaire lors de la combinaison d'un agent allylamine systémique avec une solution d'un médicament oxypyridone.
Autres médicaments
L'activité fongicide démontrée in vitro pour le thymol, le camphre, le menthol et l'huile d'Eucalyptus citriodora indique le potentiel de stratégies thérapeutiques supplémentaires dans le traitement de l'onychomycose. Une solution alcoolique de thymol peut être utilisée sous forme de gouttes sur la plaque unguéale et l'hyponychie. L'utilisation de préparations locales à base de thymol pour les ongles conduit à la guérison dans des cas isolés.
Chirurgie
Les options de traitement finales pour les cas résistants au traitement comprennent l'ablation chirurgicale de l'ongle avec de l'urée. Pour éliminer davantage de masses émiettées de l'ongle affecté, des pinces spéciales sont utilisées.
De nombreux médecins pensent que la principale et première méthode de traitement de la mycose des ongles est l'ablation mécanique de l'ongle. Le plus souvent, une ablation chirurgicale de l'ongle atteint est recommandée, et moins souvent, une ablation à l'aide de patchs kératolytiques.
Méthodes traditionnelles de lutte contre la mycose des ongles
Malgré le grand nombre de recettes traditionnelles différentes pour éliminer la mycose des ongles, les dermatologues ne recommandent pas de choisir cette option de traitement et de commencer par un « diagnostic à domicile ». Il est plus sage de commencer un traitement avec des médicaments locaux qui ont fait l'objet d'essais cliniques et se sont révélés efficaces.
Cours et pronostic
Les signes de mauvais pronostic sont des douleurs qui apparaissent en raison d'un épaississement de la plaque unguéale, de l'ajout d'une infection bactérienne secondaire et du diabète sucré. Le moyen le plus efficace de réduire le risque de rechute est de combiner les méthodes de traitement. Le traitement de l'onychomycose est un long chemin qui ne mène pas toujours à une guérison complète. Cependant, n'oubliez pas que l'effet du traitement systémique peut atteindre 80 %.
La prévention
La prévention comprendun certain nombre d'événements, grâce auquel vous pouvez réduire considérablement le pourcentage d'infection par l'onychomycose et réduire le risque de rechute.
- Désinfection des objets personnels et publics.
- Désinfection systématique des chaussures.
- Traitement des pieds, des mains, des plis (dans des conditions favorables - localisation privilégiée) avec des antifongiques locaux avec les recommandations d'un dermatologue.
- Si le diagnostic d'onychomycose est confirmé, il est nécessaire de consulter un médecin pour un contrôle toutes les 6 semaines et à la fin du traitement systémique.
- Si possible, à chaque visite chez le médecin, vous devez désinfecter les plaques à ongles.
Conclusion
L'onychomycose (champignon des ongles des mains et des pieds) est une infection causée par divers champignons. Cette maladie affecte la plaque à ongles des doigts ou des orteils. Lors du diagnostic, examinez toute la peau et tous les ongles et excluez également les autres maladies imitant l'onychomycose. En cas de doute sur le diagnostic, il doit être confirmé soit par culture (de préférence), soit par examen histologique des coupures d'ongles suivi d'une coloration.
Le traitement comprend l'ablation chirurgicale, des médicaments locaux et généraux. Le traitement de l'onychomycose est un long processus qui peut durer plusieurs années, il ne faut donc pas s'attendre à une guérison « avec une seule pilule ». Si vous soupçonnez une mycose des ongles, consultez un spécialiste pour confirmer le diagnostic et prescrire un plan de traitement individuel.